<별지 1- 1>
일반장학생 신청서(대학)
본 인 |
성 명 |
성 별 |
남□ 여□ |
생년월일 |
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휴대번호 |
주 소 |
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학 교 |
학교명 |
학부(과)/학년 |
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주 소 |
전화번호 |
( ) |
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보 호 자 |
성 명 |
관계 |
휴대번호 |
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주 소 |
* 학생과 동일 주소시 제외 * |
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은평구 거주기간(초본기준) |
개월 |
가구수(등본기준) |
명 |
소득구간(분위) |
구간 |
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성적 |
재학생 |
(4.3/4.5) |
신입생 |
%, 점 |
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타 장학금 수혜여부 |
□ 신청 및 예정(작성) □ 있음(작성) □ 없음 |
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일시 |
지급 기관 |
장학금 종류 |
금액(원) |
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가점 |
□ 장애인 □ 군인 □ 소방관 □ 경찰관 □ 다문화가정 |
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▶ 장학금 수령 계좌(장학생 선발시) * 현재 1년이상 거래중인 학생 본인 계좌 |
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은행명 |
계좌번호 |
예금주 |
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은평구민장학재단 운영규정 제6조의 규정에 의거 (장학금)의 지원을 붙임서류를 구비하여 신청합니다. 장학생으로 선발된 후 위에 기록사항이 허위거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약 합니다. 20 년 월 일 신 청 자 (서명 또는 인) 추천권자(대학총(학, 학생처)장) 귀하 |
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위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 장학재단의 장학생으로 추천합니다. 20 년 월 일 |
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(학교명 작성) 대학총(학, 학생처)장 (직인) |
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재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하 |
<별지 1- 4>
개인정보 수집‧이용‧제공 및 조회 동의서
개인정보의 수집·이용 동의서 |
❑ 수집 및 이용 목적 장학금 선발심사, 지원정보 검증, 이중지원 방지, 장학금 지급, 장학생 사후관리, 사업 홍보, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ❑ 개인정보 수집항목 - 개인 식별정보: 성명, 생년월일, 학교, 주소, 이메일, 전화번호 등 고유 식별정보, 사진, 기타 추천서 및 자기소개서에 지원자 또는 추천자가 기재하는 사항 - 재단장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 국민기초생활수급권자 정보, 학교성적, 활동 경력, 자격면허, 수상내역, 가족관계, 학사 정보, 장애 사항, 정부지원 관련 정보, 장학금 지원 정보, 계좌정보, 학자금지원 소득구간 통지서, 건강보험료 관련 자료, 사진 등 ❑ 보유 및 이용 기간 본 동의서의 효력은 본 동의가 갱신 또는 변경되는 경우에도 유효하며 수집일로부터 해당 장 학사업 종료일까지(준영구)입니다. 단, 사업종료 후에도 장학생 사후관리, 민원처리, 법령상 의 무이행, 장학금 이중지원 방지, 홍보자료 관련 이용 등 필요한 경우 보유‧이용할 수 있습니다. (재)은평구민장학재단은 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에 게 제공하고자 하는 경우에 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 장학사업 수행과 장학생 선발 등에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이 용 및 제공‧조회하는 것에 동의합니다. 동의함 ☐ 동의안함 ☐ |
장학금 신청인 서약서 |
❑ 장학생 활동 참여의 의무 장학생 선정 후 재단에서 주관하는 행사(장학증서 수여식)에 참여하는 것에 동의합니다. 동의함 ☐ 동의안함 ☐ |
본인은 『(재)은평구민장학재단 장학생』 의 신청인으로서 위의 서약서 및 동의서에 동의하지 않을 경우 장학생으로 선발되지 않을 수 있음을 확인하며 선정된 이후에는 장학생으로서의 의무사항을 충실히 이행할 것을 서약합니다.
20 년 월 일
학 생 (서명/인)
법정대리인 (서명/인)
※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.
재단법인 은평구민장학재단 이사장 귀하