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[별지 제6호 서식]

연구심의 신청서

수신: 한국체육대학교 생명윤리위원회 위원장

다음과 같이 연구계획서의 생명윤리위원회 심의를 요청합니다.

심사종류		 신규심사  재심사 ( 수정후 승인  보완후 재심사)  지속심사 ■ 연구계획 변경  종료 보고  기타 (기술하세요)
연구과제명
영문과제명
과제관리번호		(접수자가 작성)
연구진	성명	소속	직위	연락처
연구책임자
		지도교수 (서명) (책임연구자가 학생인 경우 기재할 것)
연구자1
연구자2		(필요 시 행 추가)
연구예정기간		(총 연구기간) IRB 승인일 ~ 년 월 일
		(당해년도 연구기간) IRB 승인일 ~ 년 월 일
연구구분		단독연구 ( )	다기관 연구:( )기관	다국가 연구:( )국
연구종류 (중복표기 가능)		 인간자체 ( 관찰연구  설문조사  면담)  인체유래물 ( 타인으로부터 제공받음  구입  직접 채취)  개인정보  기타
연구대상자 수		( )명
연구대상자 동의 취득		 서면(동의서 첨부)  구두(사유서 포함)  면제(사유서 포함)
연구대상자 정보		[연구대상자 범주] (중복 체크 가능)  건강인  환자  취약한 피험자
		[취약한 피험자 범주] (중복 체크 가능)  임산부  영/소아  청소년  노인  외국인  장애인 ( 육체적  인지적  정신적)  연구기관, 연구책임자, 의뢰자 등의 피고용인  연구책임자의 연구원이나 학생  인지능력 결여 성인  시설에 수용된 사람  미성년자  사회적 소수자  기타 : (기술하세요)
연구의 형태		1. 연구대상자에 대한 채혈, X- 선 투시, 투약, 처치 등 물리적 개입이 있는 연구 예  / 아니오  2. 연구대상자의 개인식별정보의 이용 여부 예  / 아니오  3. 연구대상자 모집을 위한 광고, 전단 (인터넷, 전자메일 등) 사용 여부 예  / 아니오 
연구의 특성		1. 연구참여자 모집 방법: ________________________________________ ※ 연구참여자는 반드시 자발적 참여로 이루어져야 합니다. 이와 관련하여 내용을 기재하여 주십시요 2. 연구참여자 모집 문건(광고, 전단, 인터넷, 이메일 등)의 사용:  예  아니오 3. 연구참여자와 접촉(대면) 여부:  예  아니오 4. 채혈 / X- 선 투시 / 시술 / 투약 / 검사 등의 개입 여부:  예  아니오 5. 연구대상자의 개인식별정보의 이용 여부:  예  아니오 6. 시료의 수집 및 보관 여부:  예  아니오 7. 유전학적 정보의 수집 및 보관 여부:  예  아니오 8. 사용되는 시술:  침습적  비침습적  해당사항 없음 9. 경제적 이해관계 명시:  해당사항 있음  해당사항 없음
연구비 지원기관		 정부기관:  기업체:  기타:  없음
의뢰자 기본정보 (있는 경우)		 회사명:  대표(직위):  성명: (서명)
신청일자		. . .	연구책임자	(서명)
접수일자		. . .	접수자 확인	(인)
제출서류 목록		1. 연구계획서 1부. 2. 연구대상자 동의서 1부(해당 시). 3. 연구대상자 모집관련 서류 1부. 4. 그 밖의 연구관련 문서 1부.

※ 파란색 글씨는 참고사항이므로 삭제 후 제출하여 주시기 바랍니다.

<당초 승인 받았던 내용에서 변경하는 부분은 붉은색+밑줄로 표시해 주세요>

[별지 제7- 1호 서식]

연구계획서 요약

연 구 과 제 명
국 문
영 문

연 구 진
연 구 책 임 자	성 명		소 속	직 위	전공분야

공 동 연 구 자	성 명		소 속	직 위	전공분야



연 구 계 획
연구 목적
배경 및 이론적 근거
연구 방법
관찰/검사항목
평가기준 및 평가방법
통계분석방법

기 타
연구대상자 정보 (해당하는 경우)		선정기준
		제외기준
		연구대상자 수 및 산출근거
개인정보수집 (해당되는 경우)		개인정보 수집항목과 보관, 관리, 폐기방법을 기술하시기 바랍니다.
검체수집 (해당되는 경우)		검체수집 방법과 보관, 관리, 폐기방법을 기술하시기 바랍니다.
유전자연구 (해당되는 경우)		검사항목, 유전정보의 보관, 관리, 폐기 방법을 기술하시기 바랍니다.

<당초 승인 받았던 내용에서 변경하는 부분은 붉은색+밑줄로 표시해 주세요>

[별지 제7- 2호 서식]

연구계획서(인간대상연구용)

연구과제명:

연구책임자 소속 :
연구책임자 성명 :

<당초 승인 받았던 내용에서 변경하는 부분은 붉은색+밑줄로 표시해 주세요>

[별지 제7- 3호 서식]

연구계획서(인체유래물연구용)

연구과제명:

연구책임자 소속
연구책임자 성명

<당초 승인 받았던 내용에서 변경하는 부분은 붉은색+밑줄로 표시해 주세요>

[별지 제8호 서식]

연구대상자 설명서

연구과제명 :

본 연구는 ( 연구에 대한 간략한 설명 ) 에 대한 연구입니다. 귀하는 본 연구에 참여할 것인지 여부를 결정하기 전에, 설명서와 동의서를 신중하게 읽어보셔야 합니다. 이 연구가 왜 수행되며, 무엇을 수행하는지 귀하가 이해하는 것이 중요합니다. 이 연구를 수행하는 000 연구책임자 또는 000 연구원이 귀하에게 이 연구에 대해 설명해 줄 것입니다. 이 연구는 자발적으로 참여 의사를 밝히신 분에 한하여 수행 될 것입니다. 다음 내용을 신중히 읽어보신 후 참여 의사를 밝혀 주시길 바라며, 필요하다면 가족이나 친구들과 의논해 보십시오. 만일 어떠한 질문이 있다면 담당 연구원이 자세하게 설명해 줄 것입니다.

귀하의 서명은 귀하가 본 연구에 대해 그리고 위험성에 대해 설명을 들었음을 의미하며, 이 문서에 대한 귀하의 서명은 귀하께서 자신(또는 법정대리인)이 본 연구에 참가를 원한다는 것을 의미합니다.

1. 연구의 배경과 목적

간략하게 연구 배경 및 목적 에 대해 기술함

2. 연구 참여 대상

연구 참여 대상자수를 특성과 함께 기술함

예시) 본 연구에는 0000 특성을 가진 00- 00세 까지의 000 대상자 000명이 참여할 것입니다.

3. 연구 방법

모든 연구과정과 각종 검사법, 횟수 및 검사 등이 이뤄지는 장소에 대해 자세히 기술함

예시) 만일 귀하가 참여의사를 밝혀 주시면 다음과 같은 과정이 진행될 것입니다.

귀하는 00분정도 분량의 000 2개를 보게 될 것입니다. 하나는 유쾌함에 대한 것이고 다른 하나는 불쾌함에 대한 것입니다. 두 000를 본 후 연구자가 주관하는 000에 참여하도록 요청받을 것입니다. 000에 참여하는 모든 사람들은 000를 시청했습니다. 귀하와 다른 사람들은 두 000를 본 후에 나타난 반응에 대해 토론하게 될 것입니다. 토론 과정은 녹음될 것이며 소요시간은 30분정도 걸릴 것입니다. 또한 귀하는 000를 본 후 그와 관련된 설문 조사를 하게 될 것이며 설문조사에는 총 00분 정도 소요될 것입니다.

4. 연구 참여 기간

전체 연구 참여 기간 및 방문 횟수 등에 자세히 기술함

예시) 귀하는 본 연구를 위해 00일 동안 00일에 한 번씩 00회 참여하도록 요청받을 것입니다.

5. 연구 참여 도중 중도탈락

예시) 귀하는 연구에 참여하신 후에도 언제든지 도중에 그만 둘 수 있습니다. 만일 귀하가 연구에 참여하는 것을 그만두고 싶다면 담당 연구원이나 연구책임자에게 즉시 말씀해 주십시오.

6. 부작용 또는 위험요소

만일 부작용이 있다면 모든 위험요소를 나열함

예시) 000 시청 시 불쾌한 감정이 유발될 수 있습니다. 이럴 경우 귀하는 언제든지 000 시청을 멈출 수 있습니다. 만일 연구 참여 도중 발생할 수 있는 부작용이나 위험 요소에 대한 질문이 있으시면 담당 연구원에게 즉시 문의해 주십시오.

7. 연구 참여에 따른 손실에 대한 보상

8. 연구 참여에 따른 이익

예시 1) 귀하가 이 연구에 참여하는데 있어서 직접적인 이득은 없습니다. 그러나 귀하가 제공하는 정보는 000에 대한 이해를 증진하는데 도움이 될 것입니다.

또한, 귀하가 연구 참여시 교통비 등의 실비로 귀하에게 0000원이 지급될 것입니다.

예시 2) 귀하가 이 연구에 참여하는데 있어서 직접적인 이득은 없으며, 어떠한 금전적 보상도 없습니다. 그러나 귀하가 제공하는 정보는 000에 대한 이해를 증진하는데 도움이 될 것입니다.

9. 연구에 참여하지 않을 시 불이익

예시) 귀하는 본 연구에 참여하지 않을 자유가 있습니다. 또한, 귀하가 본 연구에 참여하지 않아도 귀하에게는 어떠한 불이익도 없습니다.

10. 개인정보와 비밀보장

연구를 통해 연구대상자의 개인정보를 어떻게 다룰 것인지 설명

예시) 본 연구의 참여로 귀하에게서 수집되는 개인정보는 다음과 같습니다. 000, 000, 000, 000. 이 정보는 연구를 위해 00년간 사용되며 수집된 정보는 개인정보보호법에 따라 적절히 관리됩니다. 관련 정보는 잠금장치가 있는 00에 보관되며 0000,0000만이 접근 가능합니다. 연구를 통해 얻은 모든 개인 정보의 비밀 보장을 위해 최선을 다할 것입니다. 이 연구에서 얻어진 개인 정보가 학회지나 학회에 공개 될 때 귀하의 이름과 다른 개인 정보는 사용되지 않을 것입니다. 그러나 만일 법이 요구하면 귀하의 개인정보는 제공될 수도 있습니다. 또한 모니터 요원, 점검 요원, 공용기관생명윤리위원회는 연구대상자의 비밀보장을 침해하지 않고 관련규정이 정하는 범위 안에서 본 연구의 실시 절차와 자료의 신뢰성을 검증하기 위해 연구 결과를 직접 열람할 수 있습니다. 귀하가 본 동의서에 서명하는 것은, 이러한 사항에 대하여 사전에 알고 있었으며, 이를 허용한다는 의사로 간주될 것입니다. 연구 종료 후 연구관련 자료는 00년간 보관되며 이후 0000방법으로 폐기될 것이다.

11. 연구 문의

본 연구에 대해 질문이 있거나 연구 중간에 문제가 생길 시 다음 연구 담당자에게 언제든지 연락하십시오.

이름: 전화번호:

(필요 시 행 추가)

만일 어느 때라도 피험자로서 귀하의 권리에 대한 질문이 있다면 다음의 한국체육대학교 생명윤리위원회에

[별지 제23호 서식]

변경대비표

기 본 정 보
과제번호			연 구 과 제 명
연구책임자 성명			연구책임자 소속

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