퇴      학      원

대

상

자

대학

학과(종목)

학년

학번

생년월일

성명

주소




연락처

E- mail

사   유

신

청

인

성명

관계

주소

연락처

E- mail

※ 대리인 신청 시 위임장 첨부

<퇴학신청을 위한 개인정보 수집·활용 동의서>

항목

수집목적

보유기간

○ 퇴학신청자 : 학과, 종목, 학번, 생년월일, 성명, 주소, E- mail, 연락처

○ 신청인 : 성명, 관계, 주소, E- mail, 연락처

퇴학신청, 학적기재, 통계자료 활용, 국가기관 요구 시 제공

준영구

※ 제공받은 개인정보는 목적 이외의 용도로는 이용되지 않으며, 보유기간이 지난 후 파기됩니다.

위의 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 거부하실 경우 복학이 불가능 할 수 있습니다.


◆ 위와 같이 개인정보를 수집 및 제공하는데 동의하십니까? □동의함  □동의하지 않음

본인은 다음과 같은 사유로 퇴학하고자 학칙 제50조에 의거 보호자 연서로 퇴학원을 제출하오니 수리하여 주시기 바랍니다.


20     .      .       .


신청인                            (인) 

보호자                            (인) 

행정부서 확인

지도교수                            (인)

※ 체육학과(체육특기자)의 경우

학과장                            (인) 

사물함·학생회비(입시・학생팀)                (인) 

본관1층 입시・학생팀

도서대출 담당자                    (인) 

메타버스 도서관 북서비스(8층)

등록금 담당자(□납부,  □미납부)         (인) 

본관1층 총무과 재무팀

국가장학금 반납여부(□ 유, □ 무)   (인) 

본관1층 입시・학생팀

퇴학상담여부(□ 유, □ 무)             (인)

메타버스 도서관 1층 인재개발원



한국체육대학교총장 귀하