(별지 서식 1- 앞면) 개별 신청용

장학금 신청서

장학금구분

□학업장려 장학금

대 상 자

인적사항

성 명

생년월일

성별

남 / 여

주 소

연락처

(휴대폰) 010-

학교명

소재지

(시·군·구)

학과

학번(학년)

신 청 자

인적사항

(본인 외

부, 모만

신청가능) 

성 명

생년월일

관계

부 / 모

주 소

연락처

(휴대폰) 010-

지급계좌

은행명 :        예금주 :          계좌번호 : 

※ 본인 명의의 보통예금 통장만 가능하며, 정기예금, 적금 통장 등 불가

위 본인은 귀 장학회에서 지급하는 장학금을 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.

2024년    월    일

신청자(본인, 부, 모) :                 (날인 또는 서명)


재단법인 논산시장학회 이사장 귀하

접수번호

접수일자



(별지 서식 1- 뒷면)



개인정보 수집‧이용‧제공 동의서



(재)논산시장학회 귀중


(재)논산시장학회는 장학생 선발과 관련하여「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률 제50조 5(중복 지원의 방지)」 및 같은 법 시행령 제35조3조에 따라 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧ 이용‧ 제공하고자 합니다.

1. 수집‧ 이용에 관한 사항

수집‧ 이용 목적

￭ (재)논산시장학회 장학생 선발, 한국장학재단 학자금지원 시스템 등록(중복지원방지시스템)

수집‧ 이용할 항목

￭ 성명, 학교명, 주소, 주민등록번호, 연락처, 장학금 수혜 금액

보유

￭ 5년

수집‧ 이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

고유식별정보

동의여부

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧ 이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 

장학생 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제공‧조회에 관한 사항

제공‧조회 대상기관

￭ (재)논산시장학회 장학생 선발 관련 기관, 한국장학재단, (재)논산시장학회 외 장학금 지급 기관

제공‧조회의 목적

￭ 장학생 선발 관련 검토 및 심의, 장학금 중복지원 방지

제공‧조회 및 요청할 개인정보의 내용

￭ 성명, 학교, 주소, 주민등록번호, 연락처, 장학금 수혜 금액

제공‧조회 

동의 여부

귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

고유식별정보

동의여부

귀 장학회, 한국장학재단, 학교에 위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학생 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집‧이용‧제공 하는데 동의합니다.

2024년      월      일


성명(지원대상자 본인) :         (서명 또는 인)

(생년월일:                     )

※ 신청인이 지원대상자 본인이 아닌 경우 추가 동의 서명

성명(신청인) :                  (서명 또는 인)

(생년월일:                     )