부양의무

공무원

성  명

생년월일

.    .    .

직  급

소   속

학

생

상

황

성 명

학 교 명

학년

변동일자

신고사유

학교

소재지

※ ｢공무원수당 등에 관한 규정｣ 제11조제6항에 따라 배우자가 공무원ㆍ사립학교 교직원ㆍ별정우체국 직원ㆍ공공기관 직원ㆍ지방공사 직원ㆍ지방공단 직원ㆍ국가가 국립대학 법인으로 설립하는 국립학교 직원 등인 경우에는 자녀학비보조수당의 중복지급이 불가능함

본인은 허위의 방법(중복지급 포함)으로 자녀학비보조수당을 지급받은 경우 이를 변상하고 일정기간 지급을 정지하는 관련규정과 지급대상 및 신고요건 등의 자녀학비보조수당을 숙지하고, 「공무원수당 등에 관한 규정」 제11조제3항의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 위와 같이 신고합니다.

첨부 : 공납금 납부영수증 또는 납부고지서 사본.

20   년   월   일

  신고인 성명                                    (인)

대리 신고인 성명      (인) 또는 서명   ※관계  (의)

위의 사실을 확인함.

20   년   월   일

소속기관장                 (인)