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코로나바이러스감염증- 19 자 가 문 진 표 |
본 자가문진표는 한국체육대학교 대학원입학시험 수험생의 감염을 차단하기 위함이며, 수험생 전원을 대상으로 수집하는 자료입니다. 문진결과에 따라 적절한 조치를 취할 예정이오니 정확하게 작성 바라며 적극적인 협조 및 양해 부탁드립니다.
본 문진표는 전형일 전 미리 작성하여 시험당일 고사장 건물 출입구 진행요원에게 반드시 제출해야 합니다. 작성 내용에 따라 응시가 제한될 수 있습니다.(대학원입시- 공지사항 탑재)
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지원사항 |
수험번호 |
전 형 |
박사( ), 석사( ) |
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대학원명 |
일반대학원( ), 사회체육대학원 ( ) |
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인적사항 |
성 명 |
생년월일 |
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연 락 처 |
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※ 다음 질문에 표 해주십시오.
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1 |
현재 본인 또는 가족이 코로나바이러스감염증- 19 관련으로 자가격리 중인가요? |
□ 예 |
□ 아니오 |
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2 |
최근 14일 이내 코로나바이러스감염증- 19 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있나요? * 확진환자, 밀접접촉자와 같은 방 사용 또는 진료, 처치, 병문안, 해외여행을 다녀온 지인 등과 같은 상황 |
□ 예 |
□ 아니오 |
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3 |
최근 14일 내 해외여행을 다녀온 적이 있나요? ( ‘예’일 경우, 국가명 : ______________, 기간 : ______________) |
□ 예 |
□ 아니오 |
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4 |
보건당국으로부터 격리대상자라는 통보를 받은 적이 있나요? (‘예’일 경우, 격리해제일 : ______________) |
□ 예 |
□ 아니오 |
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5 |
발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있나요? |
□ 예 |
□ 아니오 |
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6 |
[5] 위 질문 답변이 (예) 일 경우 □ 인후통 □ 기침 □ 가래/객혈 □ 호흡곤란 □ 어지러움 □ 근육통 □ 메스꺼움 □ 구토 □ 설사 □ 두통 □ 미각/후각 마비 □ 기타( ) |
□ 예 |
□ 아니오 |
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7 |
기타 응시 관련 참고할만한 사항이 있는 경우 서술하여 주십시오. (예 : 선별진료소 검사유무 및 검사결과, 국내 집단발생 연관 여부 등) |
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☞ 상기 내용은 사실과 틀림없음을 확인하며, 사실과 다를 경우 담당자의 지시에 따를 것을 동의합니다.
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<개인정보 수집, 이용에 관한 동의> 수집 이용 목적 : 감염병의 확산 차단, 예방 및 유사시 역학조사 등에 이용 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 수험번호 등 개인정보 보유 및 이용 기간 : 목적 달성 시 즉시 폐기 위의 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시험 응시 및 고사장 출입 등에 제한을 받을 수 있습니다. □동의함 □ 동의 안함 |
2020. 11. .
동의인 성명 : (서명 )